Fișa episodului (FO)

Fișa unui episod (gardă, internare, consult) are tot ce s-a întâmplat cu pacientul în acel episod. Panourile apar în funcție de tipul episodului.

Antet

Tip, număr FO, pacient (link la fișa pacientului), CNP, secție, salon / pat, medic, datele (la internare și zilele de spitalizare: zilele calendaristice de la internare până la externare / azi, minimum o zi — ca în DRG și SIUI), ultimele vitale. Butoane: Istoric (pagina cu prezentările anterioare ale pacientului), FO, Bilet externare (după externare), Scrisoare medicală, meniul Formulare ▾ (decont de cheltuieli, adeverință, acorduri, GDPR, declarație asigurat, foaie de transfer, foaie de temperatură, anexa 11B la FOCG pe internări, fișă de prezentare), meniul Module ▾ (doar cu modulele pornite și dreptul lor: COVID, ventilație mecanică și fișa decont transplant pe internări, status dentar), înapoi la lista sursă. La deschiderea fișei antetul apare imediat, cu „Se încarcă datele fișei…” sub el; banda de siguranță (alergii, atenționări, infecții, medicația curentă) apare de îndată ce i-au sosit datele, fără să aștepte secțiunile. Dacă o parte a benzii nu s-a putut încărca, rubrica spune explicit „eroare la încărcarea alergiilor — reîncercați” (respectiv a infecțiilor, a medicației, a valorilor critice), niciodată „nedocumentate” sau „niciuna cunoscută”, iar banda are butonul Reîncercați (reîncarcă doar banda). Nu prescrieți pe o bandă cu eroare: reîncercați sau verificați alergiile în fișa pacientului. O secțiune a fișei care nu s-a încărcat (ex. procedurile) se numește în mesajul de sus („Nu s-au putut încărca: …”), restul fișei se încarcă normal.

Card de sănătate și CNAS online

Sub antet: panoul Card de sănătate (citirea cardului prin componenta locală de pe stația cu cititorul, salvarea validării, semnătura pacientului pe serviciile episodului) și panoul CNAS online (calitatea de asigurat, cererea și rezultatul prevalidării SIUI, trimiterea în DES). Detalii în ghidul CNAS online.

Internare (doar internări)

Tip internare, bilet de trimitere, medic curant; acțiuni: Schimbă pat, Transfer, Externare. „Mișcări” = jurnalul internare / transfer / pat / medic / externare.

Situația specială (DRG) (accident de muncă, boală profesională, accident rutier, vătămări corporale, internare nevoluntară, COVID-19) se alege în „Editează datele de internare” sau la externare; după externare, din „Corectează situația specială”, cu motiv (intră în jurnalul de corecții). Pentru accidentele și vătămările cu terț apare linkul către dosarul Juridic de recuperare a cheltuielilor.

Învoiri / permisii (doar internări)

Zilele în care pacientul internat pleacă acasă (învoire / permisie) se scad din zilele de spitalizare folosite la decontare. Panoul arată, sus, calculul: spitalizare N zile − M zile învoire = zile facturabile (relevante pentru DRG / SPT).

• Lista arată fiecare învoire: intervalul (de la – până la, ambele capete incluse), numărul de zile, motivul și starea. Bifa „Arată și învoirile anulate” include învoirile anulate (cu motivul anulării).
• Adaugă învoire (episod deschis, drept „Administrare episoade”): de la, până la, motiv. Intervalul nu poate fi invers și nu poate începe înaintea internării.
• Anulează o învoire activă cere un motiv; învoirea rămâne în istoric ca anulată și totalul de zile se recalculează imediat.
• Din asistent: „învoiește-l pe … până mâine la 18: motive familiale” deschide fișa cu De la (azi), Până la și Motiv completate (ora spusă intră în motiv); salvarea o face Adaugă învoire.

Istoric cazare (pat)

Registrul de ocupare a paturilor pentru acest episod: fiecare rând = un interval petrecut într-un pat (secție / salon / pat), cu numărul de zile de ocupare și starea (activă / încheiată). Intervalul activ nu are dată de sfârșit.

Butonul Vezi istoricul patului curent afișează toate cazările patului pe care se află pacientul acum — utile ca să vezi cine a mai ocupat patul și când; rândul episodului curent e evidențiat.

Consult (gardă, ambulator, internare)

Examen clinic, concluzii, recomandări, bilet de trimitere; la ambulator, Finalizează consultul cere diagnostic. După finalizare, Corectează (cu motiv) permite corectarea textelor (rămâne în jurnalul de corecții).

Servicii efectuate: serviciile din catalog (cod SIUI, tarif) bifate pe consult sau internare; ele intră în raportarea SIUI. Serviciile cu tarif și link-ul Încasare la casierie ajung în lista „De încasat” din Casierie. Rețete: compensată / simplă, cu liniile de medicamente; tipărire, anulare cu motiv. Rețeta compensată are și acțiunile SIPE (Validează în SIPE, Emite în SIPE, semnătura pacientului cu cardul, Starea eliberării, Anulează în SIPE…, Cod de bare); vezi ghidul Rețeta electronică și DES.

Diagnostice

Căutare CIM-10 (cod sau denumire) → etapă (prezentare, internare, 72 h, externare, secundar, complicație) → principal / secundar. Fără duplicate pe aceeași etapă: același cod poate fi pus la prezentare (din gardă), la internare și la externare. Diagnosticul de internare pus și la externare rămâne un singur rând, „Internare și externare”. Din asistent, „adaugă diagnosticul HTA lui …” (sau „pune-i diagnostic secundar …”) deschide formularul cu diagnosticul găsit în catalog (ori cu căutarea completată, dacă se potrivesc mai multe), principal și etapa spuse; salvarea o face Adaugă diagnostic. Codurile CIM-10 se afișează cu punct după primele trei caractere („J18.9”, „K29.7”) în lista din fișă, pe FO, biletul de externare / scrisoarea medicală, anexe, concediu, bilet de trimitere, rețetă, registre și istoricul pacientului; codul salvat nu se schimbă, iar raportările SIUI / DRG / XML îl trimit în formatul cerut de ele.

După externare fișa nu se mai modifică. Cu dreptul codificare.corectie (statistică / codificare), sub tabelul diagnosticelor unei internări externate apare legătura DRG → Corecție codificare: diagnosticele și procedurile se corectează acolo, cu motiv (vezi ghidul DRG); fiecare corecție apare în Jurnal corecții al fișei, cu câmpul „Codificare: diagnostic” sau „Codificare: procedură”.

Laborator

Panoul e la finalul fișei, pe toată lățimea paginii, sub cele două coloane (urmat de Imagistică, Medicație și Intervenții și proceduri). Cererile cu starea lor și rezultatele (valorile anormale marcate ▲); rezultatele lungi (culturi, antibiograme) se rup pe mai multe rânduri. La deschiderea fișei lista cererilor e strânsă: Arată (N) din dreapta titlului o deschide (N = numărul de cereri), Ascunde o strânge la loc. Când există rezultate anormale, butonul e roșu și le numără: Arată (5 · ▲ 2 anormale) (cererile anulate nu se socotesc). Formularul Cerere nouă de analize rămâne vizibil. Cerere nouă de analize (catalogul se încarcă la deschidere: „Se încarcă catalogul de analize…”): bifezi analizele (sau apeși un buton + profil care bifează un set întreg: preoperator, ATI…), fiecare cu tipul de probă, opțional „Urgent”, „Creează și trimite”. Cererea o pune oricine lucrează pe episod (dreptul episoade.administrare: medici, asistente) sau laboratorul; recoltarea, rezultatele și validarea rămân ale laboratorului. Medicul solicitant de pe cerere și de pe buletin e medicul legat de contul care a pus cererea (Personal medical); cererea pusă de o asistentă sau de un cont fără medic legat poartă medicul curant. La fel la imagistică, la consulturile interdisciplinare și la condică (medicul prescriptor). Buletinul se tipărește după validare.

Imagistică

Panoul e la finalul fișei, pe toată lățimea paginii, imediat după Laborator. La deschiderea fișei lista investigațiilor e strânsă: Arată (N) din dreapta titlului o deschide (N = numărul de investigații), Ascunde o strânge la loc; Cerere nouă rămâne vizibilă.

Cererile de investigații cu concluzia; Cerere nouă: investigația, indicația / întrebarea clinică, urgent. Rezultatul validat se tipărește; imaginile / raportul sunt atașate în dosar.

Medicație

Panoul e la finalul fișei, pe toată lățimea paginii, după Imagistică. La deschiderea fișei lista condicilor e strânsă: Arată (N) din dreapta titlului o deschide (N = numărul de condici), Ascunde o strânge la loc. Condică nouă și foaia de administrare rămân vizibile.

• Condici: prescripția către farmacie. „Condică nouă” → caută medicamentul în catalog → cantitate, doză, mod de administrare, zile → „Creează și trimite”. Starea: Trimisă → Eliberată (parțial). Se poate anula până la eliberare. Tipărire: condica.
• Administrare: ce s-a administrat efectiv (asistent): medicament din condici, cantitate, cale.
• Consumul pe caz (valoarea eliberărilor) apare în antetul panoului.
• La un pacient marcat diabetic (fișa pacientului), sub condica nouă apar atenționări: corticosteroizi sistemici, diuretice tiazidice, antipsihotice atipice, inhibitori de calcineurină (cresc glicemia), siropuri (zahăr); la un pacient nemarcat, un antidiabetic prescris amintește să se bifeze marcajul. Atenționările nu blochează condica (ghid: Diabet).

Regim alimentar (internări)

În coloana din stânga, sub Diagnostice. Regimul curent (implicit „Comun”) și istoricul. Prescrie: regim, de la data, însoțitor, observații pentru bucătărie. Regimul anterior se închide automat.

La un pacient marcat diabetic apare regimul propus (cel cu codul din setarea „Regimul propus pacienților diabetici” sau, fără ea, primul regim activ cu „diabet”, „hipoglucidic” ori „DZ” în cod sau denumire), preselectat în formular; Folosește regimul propus îl alege, iar un alt regim ales primește o atenționare.

Fila de specialitate (după profilul secției)

Dacă secția episodului are un profil clinic (Organizare → Secții → Profil clinic) și modulul lui e activ pe unitate, iar contul are dreptul modulului, fișa are o filă cu rezumatul din modul și legătura în pagina lui:

Intervenții și proceduri

Panoul e la finalul fișei, pe toată lățimea paginii, după Medicație. La deschiderea fișei lista e strânsă: Arată (N) din dreapta titlului o deschide (N = intervenții + proceduri), Ascunde o strânge la loc; Programează intervenție și Adaugă procedură (cod DRG) rămân vizibile.

Intervențiile programate / finalizate și procedurile de pe FO (codurile DRG). Procedurile chirurgicale vin automat din intervenția finalizată; celelalte se adaugă din catalog. Data procedurii trebuie să cadă între internare și externare: o procedură datată înaintea internării e semnalată de verificarea FO pentru DRG / SIUI și de verificarea SIUI. Pe o internare externată, procedurile se corectează din DRG → Corecție codificare. „Programează intervenție” deschide blocul operator cu pacientul preselectat. Din asistent, „adaugă procedura EKG lui …” pregătește procedura găsită clar în catalog pe un card (Adaugă procedura, cu cantitatea spusă); altfel deschide Adaugă procedură (cod DRG) cu căutarea completată.

Însoțitori, scoruri ATI, infecții nosocomiale

• Însoțitori (internări): nume, relație, de la, „primește hrană” — intră automat în comanda către bucătărie și în alocația de hrană. „Modifică” corectează datele însoțitorului activ; „Încheie” când pleacă.
• Scoruri ATI: alege SOFA sau APACHE II, selectează punctajul pe fiecare componentă (totalul se calculează live), salvează; istoricul rămâne pe fișă cu interpretarea. Din asistent, „calculează scorul SOFA lui … cu Glasgow 13” deschide formularul cu scorul ales și componenta Glasgow completată; restul componentelor și Salvează scorul rămân ale medicului.
• Infecții asociate asistenței medicale: localizare, debut, germen, antibiogramă, tratament, factori de risc, vindecare, „raportată”. Registrul pe spital e în meniul Infecții nosocomiale, cu export Excel.

Transfuzii și programe naționale (internări)

În coloana din stânga, sub Regim alimentar.

• Grupa sanguină a pacientului apare sus în panou: confirmată (cu data și autorul) prin proba pretransfuzională cu dublă determinare și cross-match compatibil, sau „neconfirmată”. Tipăritura FO arată la fel grupa („A+ — confirmată data, de cine” sau „… — neconfirmată”) și secțiunea Transfuzii cu unitățile transfuzate pe episod (codul, grupa, produsul, început – sfârșit, volumul, reacțiile).
• Cerere de transfuzie către UTS: indicație, Hb / trombocite, urgență, antecedente, produsele și unitățile; grupul / Rh din grupa confirmată (altfel din fișa pacientului). UTS pregătește alocând unitățile din stoc; sub cerere apar unitățile alocate, cu starea lor. Din asistent, „cere 2 unități de masă eritrocitară urgent pentru …: anemie severă” deschide formularul cu produsul, unitățile, urgența, indicația și Hb spuse; cererea pleacă numai cu Trimite cererea la UTS.
• administrează la pat pe fiecare unitate alocată: controlul la pat (identitatea pacientului, codul unității scanat sau tastat, termenul și aspectul pungii, ora de început; avertizările se confirmă — dacă s-au schimbat între timp, „Avertismentele s-au schimbat — verificați din nou” și se confirmă cele noi —, incompatibilitățile și grupa / Rh-ul contradictorii (fișă / cerere față de grupa confirmată) sunt refuzate, iar refuzurile se jurnalizează), apoi încheie transfuzia (ora de sfârșit, volumul, reacțiile). Cererea arată „În curs de administrare” cât timp o unitate e începută și neîncheiată, apoi „Administrată” după încheierea tuturor. Doar o cerere veche (dinainte de alocarea din stoc), fără unități alocate, se marchează administrată cu început, sfârșit și reacții; o cerere nouă rămasă fără unități (eliberate / scoase din uz) revine la „Trimisă”, pentru repregătirea UTS. Detalii în ghidul „Unitatea de transfuzie”.
• Probe pretransfuzionale: grupul și Rh-ul (alese explicit din liste, implicit „—”; obligatorii la dubla determinare și la „compatibil” — Înregistrează proba devine activ după ce sunt alese amândouă), DAI, cross-match-ul cu unitatea testată; proba compatibilă cu dublă determinare confirmă grupa pacientului (doar dacă nu contrazice grupa / Rh-ul din fișă; altfel apare mesajul roșu „Probă înregistrată, dar grupa NU s-a confirmat…”, se jurnalizează și transfuzia rămâne oprită până la redeterminare; lista „Unitatea testată” nu mai arată unitățile deja transfuzate). Probele vechi marcate de reverificat (formularul cu grupa 0 / Rh+ implicite) nu mai contează: se repetă proba. modifică doar pe proba în curs; proba finalizată se anulează cu motiv (câmpul apare la apăsare, se jurnalizează) și se înregistrează din nou.
• Programe naționale: programele în care e înrolat pacientul și înrolare rapidă din secție (program, dosar, medic).

Documente

Dosarul episodului: scanări, PDF-uri, tipărituri arhivate. Încărcare (pe telefon: cameră), deschidere, descărcare, semnare, ștergere cu motiv. Tipul „Act de identitate” cu serie / număr actualizează pacientul.

Note, epicriză, corecții

Note de evoluție (cu autor și oră; în coloana din dreapta, între Examen clinic și Epicriză, ca să se citească în ordinea în care se scriu), epicriza (la finalizare / externare), jurnalul corecțiilor.

Vitale, consulturi interdisciplinare, concediu medical, bilete de trimitere

Panoul de la finalul fișei acoperă ce era în sistemul anterior la „foaia de temperatură” și „trimiteri”:

• Parametri vitali (foaia de temperatură) (vitalele în serie): TA, puls, temperatură, frecvență respiratorie, SpO2, glicemie, diureză, greutate, durere (0–10), cu observații. Ultimele valori apar și în antetul fișei / pe tabloul de gardă. Tipărește foaia scoate foaia de temperatură pe zile.
• Consult interdisciplinar (pe internări): în panoul Consulturi interdisciplinare al fișei alegi Specialitate sau sau secție, scrii Întrebare / motiv (obligatoriu), bifezi Urgent dacă e cazul și apeși Solicită consult. Lista din panou arată fiecare consult cu starea, destinația, ora și întrebarea; la cele efectuate apare și rezumatul răspunsului (medicul consultant, data, concluziile, recomandările, diagnosticul), plus Tipărește. Un consult încă solicitat se poate anula din același loc, doar de cine scrie pe secția pacientului (fișa deschisă); secția chemată la consult răspunde, dar nu îl anulează.
• Răspunsul la consult îl dă medicul consultant din pagina Consulturi interdisciplinare (meniu): filtrele Status (Solicitate / Efectuate / Anulate), Specialitate, Secție solicitată; lista cererilor are urgențele primele, cu totalul real „N consulturi solicitate” și, peste 500, mesajul „se afișează primele 500 din N”. Pe rândul consultului: Fișă (deschide FO), Tipărește, Răspunde. Răspunde deschide formularul: Medic consultant, Diagnostic (cod CIM-10), Examen clinic, Concluzii (obligatorii), Recomandări → Salvează răspunsul (activ doar cu concluziile completate; renunță închide formularul). Consultul trece la „Efectuat”, iar pe FO panoul de consulturi arată rezumatul. Același formular („răspunde”) există și direct în panoul din fișă, pentru cine are drept de scriere pe fișă. La statusurile Efectuate și Anulate pagina cere un interval De la / Până la (implicit ultimele 30 de zile) și arată consulturile cele mai noi primele, cu totalul real și pagini de câte 50. Se tipărește ca formular de consult cu ambele semnături.
• Acces la fișă pentru consultant: medicul unei secții chemate la consult (alta decât secția pacientului) poate citi FO și tipăriturile ei cât timp consultul e solicitat și încă 7 zile după efectuare (consultul anulat nu dă acces), dar nu o poate modifica — orice scriere pe fișă e refuzată cu mesajul „Nu ai acces la acest episod…”. Răspunsul se salvează din pagina Consulturi interdisciplinare. În fișă apare mesajul „Acces de consultant: poți citi fișa și răspunde la consult; nu poți modifica fișa.”, iar butoanele de scriere nu se afișează (inclusiv anularea consultului, trimiterea și anularea condicii, confirmarea valorilor critice, verificarea asigurării, prevalidarea și DES din panoul CNAS online, panoul Card de sănătate cu Verifică componenta locală și Citește cardul, Validează în SIUI pe biletele de trimitere).
• Concediu medical: serie / număr, interval (maximum 31 de zile pe certificat, excepție maternitatea), cod de indemnizație (lista oficială cu numărul maxim de zile), diagnostic, inițial sau în continuare (cu seria / numărul certificatului inițial), angajator, medic. Tipăritura e fișa de emitere; datele se transcriu pe formularul tipizat. Registrul concediilor pe interval e disponibil prin API și pe pagina de registre.
• Bilete de trimitere emise: către ambulator de specialitate, investigații paraclinice (cu lista investigațiilor), internare, îngrijiri la domiciliu, dispozitive medicale, recuperare; diagnostic sau motiv obligatoriu; tipărire. Lista biletelor emise arată pe fiecare rând tipul, seria și numărul („seria … nr. …”, din seria „bilet de trimitere”), data, specialitatea / unitatea, diagnosticul și medicul. La concediu și la bilet, Medic emitent lăsat gol („medicul contului meu (altfel medicul curant)”) înseamnă medicul legat de contul tău; lista cuprinde doar medicii activi cu funcția „Medic” și parafă; doar dacă contul nu are medic legat (asistentă, administrator) sau e legat de un medic rezident ori de un medic fără parafă se trece medicul curant. Concediul și biletul se emit doar pe un medic cu parafă (funcția „Medic”, nu rezident): un medic ales care nu îndeplinește condiția sau un medic curant fără parafă duc la refuz, cu motivul. Tipăritura poartă numele și parafa acestui medic. Biletele către specialist și cele de laborator au Validează în SIUI (CNAS online, specificația PIAS §5.12): rezultatul și erorile SIUI apar sub bilet.
• Formulare clinice: grile de risc (Braden, Norton, Hendrich II, STRATIFY, VIP), NEWS2, GCS, RASS, durere, Barthel, evaluare inițială, plan de îngrijire, educația pacientului, dispozitive — și orice formular definit în designer; scorul și interpretarea se calculează pe loc, se tipăresc, iar cele cu nivel „risc” apar în notificări. Vezi ghidul „Formulare clinice”.
• Corectare după finalizare: pe un consult sau o internare finalizată, „Corectează (cu motiv)” din panoul Consult permite modificarea examenului clinic, concluziilor / epicrizei și recomandărilor; fiecare modificare rămâne în jurnalul de corecții al fișei (cine, când, ce era înainte). Necesită dreptul „Administrare episoade”.
• Documente justificative: din panoul internării, linkul „memoriu, notă de calcul, fișă de solicitare” deschide Documente justificative pe caz.

Dictare în câmpurile scurte

Pe lângă epicriză, recomandări și note (cu editor, dictare și ciornă AI), 🎤 Dictează apare și la indicația / întrebarea clinică a cererii de imagistică și la observațiile de la administrarea medicației.